導(dǎo)語：在常規(guī)冠脈造影檢查中，大約有25%~30%的患者可以見到慢性完全閉塞（Chronic Total Occlusion, CTO）。盡管目前CTO介入治療進(jìn)展迅猛，新技術(shù)新理念不斷推出，但目前關(guān)于CTO治療相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分，使得許多CTO的治療仍然需要摸著石頭過河。從2018年開始，我們將為大家?guī)硭蠧TO的相關(guān)進(jìn)展并予以點(diǎn)評(píng)，幫助大家了解更多的治療策略，尋找研究方向。

　　研究?jī)?nèi)容：該研究納入了2012年1月-2015年8月期間入住美國(guó)Emory大學(xué)2所附屬醫(yī)院的249名臨床資料完整的冠脈CTO患者，用以評(píng)價(jià)J-CTO（日本多中心CTO注冊(cè)研究評(píng)分）和PROGRESS CTO（全球CTO介入注冊(cè)研究評(píng)分）兩個(gè)造影下評(píng)分系統(tǒng)的對(duì)于PCI成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，平均隨訪時(shí)間19.8±13.1個(gè)月。

　　J-CTO評(píng)分包括5項(xiàng)：①近端纖維帽圓鈍；②迂曲角度＞45°；③閉塞段長(zhǎng)度＞20 mm；④CTO中出現(xiàn)鈣化；⑤前次PCI嘗試失敗。PROGRESS-CTO評(píng)分包括4項(xiàng)：①近端纖維帽模糊；②缺乏可用于介入治療的側(cè)支；③血管迂曲；④LCX的CTO。

　　從2012年至2015年，該研究中CTO治療成功率從74.5%增加到了85.7%，249名CTO患者中共計(jì)191名成功進(jìn)行了至少1支血管的治療。隨訪期間51名患者（20.5%）出現(xiàn)了MACE事件，其中9名心血管死亡，6名未知原因死亡，4名AMI，25名靶血管PCI，7名靶血管CABG。

　　評(píng)價(jià)：盡管CTO再通是否改善患者的預(yù)后仍存爭(zhēng)議，但開通CTO病變可以改善缺血癥狀和左心室收縮功能，預(yù)防心室重塑以及降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)，這些獲益在諸多觀察性研究和薈萃分析中已經(jīng)得到驗(yàn)證。目前在預(yù)測(cè)冠脈CTO患者PCI成功率我們可以應(yīng)用現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，但遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍然缺乏經(jīng)驗(yàn)，這項(xiàng)研究中的J-CTO和PROGRESS CTO評(píng)分可以為我們提供一種思路。在之前的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)J-CTO評(píng)分可以預(yù)測(cè)導(dǎo)絲在30分鐘內(nèi)通過的成功率，而PROGRESS CTO評(píng)分則可以幫助決定順行還是逆行策略。這篇文章開創(chuàng)性地提出了在J-CTO和PROGRESS CTO中加入性別與外周血管病史，可以更好地預(yù)測(cè)1年MACE發(fā)生率。

　　在這項(xiàng)研究中，高J-CTO評(píng)分可以預(yù)測(cè)手術(shù)成功率，但PROGRESS CTO評(píng)分盡管趨勢(shì)明顯，但統(tǒng)計(jì)上卻不顯著。這主要與兩項(xiàng)評(píng)分中所涉及不同參數(shù)有關(guān)（見下表）。近期研究證實(shí)，鈣化是CTO失敗極強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。因此，對(duì)于手術(shù)即刻成功的預(yù)測(cè)，J-CTO似乎更為合適。

　　而值得注意的是，盡管J-CTO評(píng)分和PROGRESS CTO評(píng)分都可以預(yù)測(cè)1年MACE風(fēng)險(xiǎn)，但本研究發(fā)現(xiàn)的PROGRESS CTO評(píng)分≥3分者，在經(jīng)過多因素校正后相對(duì)評(píng)分≤2者仍然有著3倍的長(zhǎng)期MACE發(fā)生率，而J-CTO評(píng)分在多因素回歸分析中則不再顯著，說明了這兩者還是存在著不同，在預(yù)測(cè)1年MACE方面，PROGRESS CTO可能要比J-CTO更好。兩者的區(qū)別在于PROGRESS CTO加入了可用于介入治療的側(cè)支缺乏以及和LCX的因素。可用于介入治療的側(cè)支循環(huán)缺乏可能會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期血管并發(fā)癥的發(fā)生并且缺乏對(duì)未來心肌缺血的潛在保護(hù)，而LCX一直是介入治療的難點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的升高。

　　然而不容忽視的是，本研究的樣本量較小，因而也很難評(píng)估同樣是成功進(jìn)行PCI，不同評(píng)分人群的預(yù)后究竟有什么不同。但盡管如此，本項(xiàng)研究還是為我們提供了對(duì)于CTO-PCI長(zhǎng)期預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，幫助我們更好的評(píng)估圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行更為合理的臨床決策。當(dāng)然我們也希望未來能在設(shè)計(jì)更為合理的大規(guī)模臨床研究中進(jìn)一步驗(yàn)證上述評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

　　研究?jī)?nèi)容：該研究共納入了2012-2015年入住韓國(guó)延世大學(xué)醫(yī)院的連續(xù)337名接受新一代藥物洗脫支架PCI的CTO患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括使用第一代藥物洗脫支架、進(jìn)行了非CTO的PCI、急性冠脈綜合征、在研究截至?xí)r植入時(shí)間小于3個(gè)月、沒有檢測(cè)心肌酶。研究對(duì)象根據(jù)是否發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死分為兩組。

　　其它PMI的危險(xiǎn)因素還有既往CABG史（可能存在多支血管病變），J-CTO評(píng)分≥3（上一篇文章剛提到過，J-CTO評(píng)分高會(huì)大大增加PCI的難度），分支閉塞（很好理解，這就是CTO發(fā)生PMI最常見的原因），手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，更難的操作技術(shù)）。

　　這個(gè)研究認(rèn)為PMI會(huì)影響CTO患者的心腦血管預(yù)后，但目前PMI是否會(huì)影響CTO患者的預(yù)后眾說紛紜，各有數(shù)個(gè)研究支持。其實(shí)就算是非CTO患者PCI導(dǎo)致的PMI是否會(huì)影響預(yù)后，目前也仍存在爭(zhēng)論。有些事情看似顯然卻不一定，這正是循證醫(yī)學(xué)的魅力所在。還有就是目前PCI圍術(shù)期心梗研究經(jīng)常會(huì)使用不同的標(biāo)準(zhǔn)，急需統(tǒng)一。另外,值得注意的是,如果CTO-PCI圍術(shù)期心肌梗死確與遠(yuǎn)期心血管不良事件相關(guān), 我們可能還需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)策略，對(duì)于更容易出現(xiàn)分支閉塞從而增加PMI的手術(shù)方式需要慎重選擇。

　　病例：61歲患者，穩(wěn)定型心絞痛CCS Ⅲ級(jí)，冠脈造影證實(shí)右冠狀動(dòng)脈近端CTO，前降支與右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成，在德國(guó)Mannheim的一家醫(yī)院進(jìn)行逆行PCI的嘗試，但復(fù)雜的路徑導(dǎo)致導(dǎo)絲在鈣化嚴(yán)重的血管中纏繞、扭曲，最終導(dǎo)致斷裂在血管里。

　　在上圖中我們除了可以看見殘留在前降支與右冠狀動(dòng)脈中的導(dǎo)絲外，甚至還可以看到一大段導(dǎo)絲殘留在主動(dòng)脈內(nèi)。這可如何是好？作者在前降支打開一個(gè)球囊固定住斷裂導(dǎo)絲，并使用直徑為20 mm的“套圈”套住斷裂導(dǎo)絲，將其成功拖拽出。然而，仍然有一部分導(dǎo)絲殘留在了前降支與右冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)中。患者出院后雙聯(lián)抗血小板治療，隨訪6個(gè)月內(nèi)無不適。

　　評(píng)價(jià)：目前隨著CTO介入治療的成熟，越來越多復(fù)雜的CTO-PCI得以進(jìn)行。但是由于CTO血管的迂曲、鈣化，尤其是在逆行CTO-PCI中，導(dǎo)絲斷裂的事件也越來越多。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，大約0.08%的冠脈介入操作中會(huì)發(fā)生導(dǎo)絲殘留在體內(nèi)。

　　取出導(dǎo)絲有介入與手術(shù)兩種方法，不過介入的方法肯定是首選。這個(gè)病例報(bào)告里的“套圈“法比較常用，沒有“套圈”的話也可以嘗試置入另外兩根導(dǎo)絲，將斷裂的導(dǎo)絲纏住并拖拽出來。另外，如果斷裂片段很小，也可以使用支架將導(dǎo)絲碎片覆蓋，防止移位和形成血栓。但如果出現(xiàn)斷裂的導(dǎo)絲刺破冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心包壓塞，那么可能就要進(jìn)行緊急開胸手術(shù)了。如果碎片很小，其實(shí)很少造成不良后果，因此在這個(gè)案例中，最后選擇了雙聯(lián)抗血小板治療。2015年的一篇綜述里總結(jié)到，導(dǎo)絲斷裂大約35%進(jìn)行了介入治療，29%進(jìn)行了手術(shù)治療，35%保守治療。

　　病例1：54歲男性，穩(wěn)定型心絞痛CCS Ⅱ級(jí)，心臟負(fù)荷MRI顯示下壁嚴(yán)重缺血，冠脈造影證實(shí)右冠脈近段CTO。由于CTO近端纖維帽模糊，因此正向通過可能存在困難；而側(cè)支循環(huán)發(fā)育欠佳，又否決了逆行通過。因此，可能的方法只有先進(jìn)入CTO處內(nèi)膜下層，再繞過CTO后“鉆”出來這一種方法了（antegrade dissection re-entry, ADR）。但由于CTO處恰好與血管分叉相鄰，導(dǎo)絲和導(dǎo)管總會(huì)進(jìn)入側(cè)面的的分支血管。因此在這里使用了Side-base技術(shù)，通過將球囊放入分支血管，避免導(dǎo)絲與導(dǎo)管“跑偏”，同時(shí)在導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下時(shí)給予固定，成功地打通了CTO。隨訪6個(gè)月，未發(fā)生心絞痛。

　　病例2：62歲男性，不穩(wěn)定型心絞痛、呼吸急促1年余，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖顯示左室前壁運(yùn)動(dòng)不良，冠脈造影確定左前降支CTO，臨近有一小對(duì)角支。由于分支的存在，ADR方法再次失效。不得已，使出Side-base方法，成功打通LAD。隨訪1年，心絞痛、呼吸急促消失。

　　評(píng)價(jià)：在CTO病變中，近端纖維帽模糊明顯增加手術(shù)難度，如果閉塞近端同時(shí)存在分支血管困難程度則會(huì)進(jìn)一步提高。無論是前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)（Antegrade wire escalation）還是前向撕裂再入技術(shù)(ADR)，前向?qū)Ыz穿透近端纖維帽都是最起始也是非常重要的一步。在上述情況下，既往曾有研究采用所謂“Move the cap”技術(shù)，在近端纖維帽的更近端穿刺入內(nèi)膜下，最終采用ADR策略完成手術(shù)，盡管可能提高手術(shù)效率，但非常容易丟失近段大分支，從而引起圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。而在這篇文章中，所介紹的S-base技術(shù)中，既增加了整個(gè)系統(tǒng)的支撐力和穩(wěn)定性、提高了導(dǎo)絲的穿刺能力，又最大程度地避免了近端大分支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，在提高效率的同時(shí)，兼顧了安全性；同時(shí)對(duì)于ADR困難的病例（比如遠(yuǎn)端血管條件差），這項(xiàng)技術(shù)同樣可以作為逆向撕裂再入（Retrograde dissection re-entry, RDR）的重要準(zhǔn)備工作；當(dāng)然，這項(xiàng)技術(shù)能否在臨床工作中廣泛應(yīng)用，已經(jīng)是否對(duì)于reverse-CART以及前向?qū)Ыz升級(jí)同樣提供保護(hù)，需要進(jìn)一步的研究來嘗試和證實(shí)。

　　所有的患者都進(jìn)行了64排CTA來計(jì)算前降支CTO遠(yuǎn)端最大直徑和是否存在額外狹窄。如果前降支CTO遠(yuǎn)端最大直徑≥1.5 mm且沒有額外影響血流的狹窄，則定義為可CABG；相反，如果遠(yuǎn)端最大直徑＜1.5 mm或遠(yuǎn)端存在影響血流的狹窄，則定義為不可CABG。兩組除不可CABG組年齡較大外（45±4 vs. 59±10，P=0.001），其他臨床特征無明顯差異。

　　評(píng)價(jià)：對(duì)于CTO患者CABG的可行性，盡管冠脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍存在一些局限（諸如側(cè)支發(fā)育不良以及遠(yuǎn)端血管廢用性萎縮等）。因此，CTA是觀察患者CTO遠(yuǎn)端情況的重要工具，更加全面的評(píng)估遠(yuǎn)端血管的大小和病變情況；在這個(gè)研究中便有大約四分之一的患者根據(jù)CTA的判斷進(jìn)行了CABG手術(shù)，并在術(shù)后獲得了LVEF值的改善，表明CTA指導(dǎo)的CABG術(shù)的確讓部分CTO患者獲益。

　　但這個(gè)研究也存在不少缺陷，比如沒有進(jìn)行雙重冠脈造影；CTA中沒有評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況；沒有在CTA上進(jìn)行鈣化積分；入選的患者普遍L(zhǎng)VEF偏低，無法代表全部CTO患者等。相信隨著經(jīng)驗(yàn)和研究的積累，冠脈造影和CTA的結(jié)合能夠?qū)τ跀M行CABG患者進(jìn)行更加有效的評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)安全進(jìn)行，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

　　研究?jī)?nèi)容：該研究共納入2014年5月-2016年9月期間入住土耳其安卡拉Numune醫(yī)院88名連續(xù)的穩(wěn)定型冠心病且CAG證實(shí)存在至少一支大血管CTO的患者，將患者的冠脈側(cè)支循環(huán)利用Rentrop分級(jí)，研究不同側(cè)支循環(huán)分級(jí)與血清多效生長(zhǎng)因子（pleiotrophin）的關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)包括1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過ACS、活動(dòng)性炎癥、活動(dòng)的感染性疾病、慢性腎臟病、惡性腫瘤史、失代償心衰。

　　文中定義Rentrop 2-3級(jí)為良好的側(cè)支循環(huán)，Rentrop 0-1級(jí)為較差的側(cè)支循環(huán)。如果存在多支血管CTO，則按照側(cè)支循環(huán)好的血管評(píng)分。在88位研究對(duì)象中，有58位側(cè)支循環(huán)良好，30位側(cè)支循環(huán)較差。

　　評(píng)價(jià)：多效生長(zhǎng)因子是一種在胚胎發(fā)育、腫瘤生長(zhǎng)等諸多領(lǐng)域有著重要作用的18kD蛋白質(zhì)，因此也有著成骨細(xì)胞特異因子-1、肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子-8等諸多名稱。目前的研究發(fā)現(xiàn)它可以促進(jìn)血管形成，因此就想到其可能與CTO側(cè)支循環(huán)的血管形成有關(guān)。這就提示了我們，在腫瘤新生血管領(lǐng)域研究的那些分子，也許可以在側(cè)支循環(huán)這一領(lǐng)域再次大顯身手。這個(gè)研究便發(fā)現(xiàn)了側(cè)支循環(huán)良好的患者，血清多效生長(zhǎng)因子偏高。但這也只能說明多效生長(zhǎng)因子水平可以作為側(cè)支循環(huán)良好的一個(gè)標(biāo)志，而是否能應(yīng)用于治療還需要繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究。

　　之前的研究發(fā)現(xiàn)CTO時(shí)側(cè)支循環(huán)形成可以帶來更小的梗死面積、更少的心律失常、左心室功能的保存并降低病死率，但這個(gè)研究中側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)較差組在LVEF上并沒有顯著差異，甚至側(cè)支循環(huán)良好組還要低一點(diǎn)（50% vs. 52 %，P=0.367），因此可能還需要更大規(guī)模研究來探索側(cè)支循環(huán)與左室功能之間的關(guān)系。

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